Enureza in psihološki vidik zdravljenja

Opredelitev in prevalenca motnje

Enureza je opredeljena kot ponavljajoče se, hoteno ali nehoteno lulanje v posteljo ali oblačila. Diagnoza se postavi pri otrocih, katerih kronološka starost je vsaj pet let oziroma otrok dosega ekvivalentno razvojno raven, pri čemer se mora dogodek ponoviti vsaj dvakrat na teden in traja vsaj tri zaporedne mesece. Najpogostejša je nočna enureza, poznamo pa še dnevno enurezo in kombinacijo nočne in dnevne enureze. Razlikujemo med primarno in sekundarno enurezo. Primarno enurezo označuje že od rojstva prisotna urinska inkontinenca, to so torej posamezniki, ki nikoli ne vzpostavijo urinske kontinence. Pri sekundarni enurezi pa gre za težave, ki se pojavijo po tem, ko je otrok že vzpostavil urinsko kontinenco. Sekundarna enureza se najpogosteje pojavi med petim in osmim letom.¹

Prevalenca enureze je med petletnimi dečki 7 % in med petletnimi deklicami 3 %. Pri desetih letih je prevalenca med dečki 3 % in med deklicami 2 %. Pri osemnajstih letih ima 1 % moških enurezo, med ženskami je pojavnost manjša od 1 %.²

 

Dejavniki tveganja za razvoj in vzdrževanje motnje

Dejavniki tveganja za enurezo so lahko biološki ali psihosocialni, zato je pomembno, da poznamo oboje.

Med predispozicijske biološke dejavnike sodijo genetska preobčutljivost, abnormalnost urinskega trakta, majhna prostornina sečnega mehurja in abnormalni cirkadiani ritem hormona vazopresina. Sprožilci sekundarne enureze so lahko biološki faktorji, kot so vnetje urinskega trakta, gastrointestinalne težave ali zaprtja.² Raziskave kažejo, da je pomemben predispozicijski napovednik enureze tudi število bližnjih sorodnikov (mama, oče, sorojenci) z zgodovino enureze ali podobnimi težavami (npr. zgodovina močenja postelje).^{3, 4, 5}

Psihosocialni predispozicijski dejavniki običajno vključujejo zaostanek v razvoju, prepozen toaletni trening (začne se po 18. mesecu) in kaotično družinsko okolje.² Enureza je pogostejša pri otrocih, ki so izpostavljeni kroničnemu stresu povezanim s kaotičnim družinskim okoljem. Sem uvrščamo zakonska nesoglasja, prilagoditvene težave staršev (kronične bolezeni, kronične psihološke težave, kriminalnost) in finančne težave. Kaotično družinsko okolje verjetno povzroči težave, ker otroku ni zagotovljena rutina za razvoj spretnosti nadzora nad mehurjem.⁵ Psihosocialni sprožilni dejavniki vključujejo prisilen in vsiljiv toaletni trening ter stresne življenjske dogodke.² Stresni življenjski dogodki so rojstvo sorojenca, ločitev, hospitalizacija, poškodba glave, fizična ali spolna zloraba, izpostavljenost naravni nesreči itd. Raziskave kažejo, da lahko izpostavljenost akutnemu družinskemu stresu prekine vzpostavljene toaletne navade in povzroči sekundarno enurezo.⁵

Simptome enureze lahko vzdržuje otrokova naučena nemoč in nizka samoučinkovitost otroka oziroma otrokovo prepričanje, da sam ne more spremeniti situacije. Vzdržuje jo lahko tudi negativna čustvenost, predvsem jeza, povezana s prisilno interakcijo med otrokom in staršem, ter anksioznost, povezana z vsiljivo interakcijo v kontekstu lulanja. Pomembno je upoštevati, da so lahko tudi biološki faktorji vpleteni v vzdrževanje enureze.²

 

Psihološki vidik zdravljenja enureze

Del psihologovega dela predstavlja psihoedukacija staršev. Starši lahko otroku nudijo ugodno družinsko okolje, če razumejo etiologijo otrokove težave in dejavnike, ki to težavo vzdržujejo. Razumeti morajo, da enureza ni izraz lenobe, upora, iskanja pozornosti ali globje ležeče psihološke motnje. Potrebno je razložiti staršem, da so pri učenju nadzora nad mehurjem relapsi neizogibni. Ugodno družinsko okolje vključuje sporočila otroku, da je ljubljen in spoštovan, da je enureza nenamerna (zaradi tega otrok ni kritiziran in/ali kaznovan), spodbujajo ga pri soočanju s težavo in ga pohvalijo ne glede na to kako majhen je napredek.² Kot učinkovito tehniko za povečanje in nagrajevanje otrokove motivacije za reševanje težave psiholog staršem predstavi tehnike pozitivnega podkrepljevanja (npr. sheme nagrad).^{6, 7} Pomembno je tudi, da starši pomagajo otroku vzpostavljati redno in predvidljivo rutino za hranjenje, spanje in gibanje.²

Enureza lahko povzroči socialno stigmatizacijo, stres, čustveno stisko in neprijetnosti tako osebi z enurezo kot njihovim družinam.⁸ Zato je del psihologovega dela destigmatizacija lulanja, čustvena razbremenitev otroka in ločevanje otrokove identitete od same težave. ^{2, 9} Otroka se razbremeni krivde, razloži se mu, da se s težavo soočajo tudi drugi otroci in da je enureza nekaj, kar je ozdravljivo in ni trajno stanje. Otrok pa lahko tudi sam nekaj doprinese k temu, da se težava izboljša. Otroci z enurezo lahko doživijo tudi nesprejemanje s strani staršev, zbadanje sorojencev in vrstnikov ter imajo slabšo samopodobo.¹⁰ Osrednji del psihološke obravnave je tako namenjen krepitvi pozitivnega samovrednotenja otroka. V okviru programa otrok ozavesti pomen pozitivnega samovrednotenja in okrepi zavedanje lastnih pozitivnih lastnosti ter prednosti.

Velikokrat so tako psihološke težave otroka posledica enureze in ne njen vzrok.¹¹ Raziskave kažejo, da uspešno zdravljenje enureze vodi do izboljšanja vedenjskih in psiholoških težav. Kar pomeni, da je za večino otrok z enurezo značilno, da je enureza delno ali popolnoma odgovorna za njihove psihološke težave.² Psihosocialne težave, ki bi direktno povzročile enurezo so relativno redke.¹² Enureza je lahko psihološkega izvora v primeru sekundarne enureze, saj se le ta občasno pojavi v obdobju akutnega stresa. Raziskave tudi kažejo, da je sekundarna enureza povezana s pogostejšimi težavami ponotranjanja in pozunanjenja. V primeru sekundarne enureze, neuspešnega zdravljenja primarne enureze oziroma glede na lastno presojo se lahko psiholog odloči tudi za celostno oceno kognitivnega in psihosocialnega delovanja ter čustvenih in vedenjskih značilnosti.^{13, 14, 15, 16} Če diagnostika pokaže na psihološke težave, se psiholog glede na individualne potrebe otroka odloči za krizno intervencijo, psihološko svetovanje in/ali psihoterapijo otroku in/ali družini.^{12, 16}

 

Literatura

1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (5. izd.). Arlington, VA, ZDA: APA.
2. Carr, A. (1999). The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual approach. London: Routledge.
3. Barclay, D. in Houts, A. (1995). Childhood enuresis. V C. Schaefer (ur.), Clinical Handbook of Sleep Disorders in Children (str. 223–252). Northvale, NJ, ZDA: Jason Aronson.
4. Kaplan, S. in Busner, J. (1993). Treatment of nocturnal enuresis. V T. Giles (ur.), Handbook of Effective Psychotherapy (str. 135–150). New York, NY, ZDA: Plenum.
5. Shaffer, D. (1994). Enuresis. V M. Rutter, E. Taylor in L. Hersov (ur.), Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches (str. 505–519). Oxford: Blackwell.
6. Glazener, C. M. A., Evans, J. H. C. in Peto, R. E. (2009). Complex behavioral and educational interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 1–99.
7. Stewart, M. A. (1975). Treatment of bedwetting. Journal of the American Medical Association, 232(3), 281–
8. Fitzwater, D. in Macknin, M. L. (1992) Risk/benefit ratio in enuresis therapy. Clinical Pediatrics (Philadelphia), 31(5), 308–310.
9. Warzak, W. J. (1993). Psychosocial implications of nocturnal enuresis. Clinical Pediatrics, 38–40.
10. Nevéus, T., Läckgren, G., Tuvemo, T., Hetta, J., Hjälmås, K. in Stenberg, A. (2000). Enuresis – Background and Treatment. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 206, 1–44.
11. VonGontard, A., Baeyens, D., Van Hoecke, E., Warzak, W. J. in Bachmann, C. (2011). Psychological and Psychiatric Issues in Urinary and Fecal Incontinence. Journal of Urology, 185, 1432–1436.
12. Fritz, G. in Rockney, R. (2004). Summary of the Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Enuresis. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(1), 123-125.
13. Baeyens, D., Roeyers, H., Van Erdeghem, S., Hoebeke, P. in Vande Walle, J. (2007). The Prevalence of Attention Deficit-hyperactivity Disorder in Children with Nonmonosymptomatic Nocturnal Enuresis: a 4-year followup study. Journal of Urology, 178, 2616–2620.
14. Park, S., Kim. B. N., Kim, J. W., Hong, S. B., Shin, M. S., Yoo, H. J. in Cho, S. C. (2013). Nocturnal Enuresis is Associated with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Conduct problems. Psychiatry Investigation 10(3), 253–258.
15. Von Gontard, A. IN Equit, M. (2015). Comorbidity of ADHD and Incontinence in Children. European Child and Adolescent Psychiatry, 24, 127–140.
16. Kuwertz-Bröking, E. in von Gontard, A. (2012). Clinical management of nocturnal enuresis. Pediatric Nephrology, 33, 1145–1154.